在医院的资助和支持下，我有幸于2015年11月至2016年2月前往法国进修。先后在蒙彼利埃肿瘤中心放疗科、巴黎十二大亨利蒙多医院放疗科和居里研究所奥赛质子治疗中心学习。在此期间，我亲历了法国放射物理的临床工作，深度学习了法国放射治疗的新技术以及法国严谨的放射治疗质量控制体系。在蒙彼利埃肿瘤中心放射物理主任Norbert Ailleres教授、巴黎十二大亨利蒙多医院Luo Dengfeng教授、放射物理Dominique Claude教授和居里研究所奥赛质子治疗中心放射物理主任Farid Goudjil教授的帮助下，顺利地完成了研修学习，收获颇多。

一、 法国三家医院放疗科的总体印象

蒙彼利埃肿瘤中心在法国南部，是一家私立医院，是法国UNICANCER Group成员之一，放疗科有放疗医生20余名（包括住院医生10余名），物理师和剂量师15余名。拥有术中放疗系统Intrabeam 1台，医用电子直线加速器6台。其中，Novalix TX(诺华刀)2台，TrueBeam 2台，RapidArc2台，每2台机器的治疗参数一致，当机器故障时，可以随时互换。 科室的2台Novalix TX(诺华刀)，多叶准直器最小叶片宽度为2.5mm，配备有Real-time Position Management™ (RPM) 呼吸门控系统，六维床，ExacTrac® room-based  X线影像技术，Calypso®电磁颅外追踪系统，为颅内立体定向放疗和体部立体定向放疗的精确实施提供良好的设备基础。蒙彼利埃肿瘤中心放疗科主要以乳腺癌的术中放疗、儿童肿瘤放射治疗、妇科肿瘤三维后装治疗以及颅内立体定向放疗和体部立体定向放疗作为自己的特色，每天大约有200余例放疗病人做治疗。

巴黎十二大附属亨利蒙多医院是法国的公立医院，以成功实施“换脸”手术著称于世，是法国较大的肿瘤诊疗中心之一，目前有3000多张床位。其放疗科有2台RapidArc，并具有非均整（FFF）模式。放疗科主任Yazid Belkacemi教授负责乳腺癌的多学科讨论(RCP),乳腺癌的保乳术后放疗病人和乳腺癌根治术后放疗病人以及前列腺放疗病人在科室多见，每天大约有100余例放疗病人做治疗。

 居里研究所创建于1909年，是世界上第一家集治疗、科研和教学于一体的肿瘤专科医院。世界著名科学家居里夫人为该所创始人，包括两个世界顶级专科医院和一个质子肿瘤治疗中心。质子治疗中心位于奥赛市，1991年开始临床治疗研究，2010年更新了设备，使用的是 IBA的第二代设备， 目前采用散射法，2016年将升级为点扫描技术。总共有3个治疗室，2个水平机架，1个360°旋转机架 ，质子中心以眼部肿瘤，儿童肿瘤，神经肿瘤、软组织肿瘤、复发鼻咽癌，以及其他头颈部难治性肿瘤作为自己的特色，每天有接近80例患者在进行治疗。该质子中心拥有自己的物理研究室，科研实力雄厚，研究室自己研发质子中心的网络控制系统以及治疗计划系统并投入临床使用。

法国三家医院放疗科给我最大感触是设备配置非常合理，质量控制非常严格，而且流程非常规范严谨。合理的设备配置主要通过配置一些非常实用的技术功能（比如VMAT功能,FFF模式等）以及相关的放疗新技术辅助配件来实现放疗资源的最大利用。而严格的质控以及严谨的流程主要是通过系统科学的学科管理、分工明确的团队协作来实现的。整个医院放疗科的高度网络化信息化，又为严格的质控和严谨的流程提供了便捷。最后，通过细致入微的心灵关怀和人文关怀来实现患者的高满意度。

二、 法国放疗流程和放疗新技术

法国看病均需要预约，每个家庭有自己的家庭医生。如果初步诊断为肿瘤，由家庭医生与肿瘤专科医院或肿瘤专科中心的秘书联系，预约转诊安排。教授诊查病人之后，依据病情提出诊断检查方案，等待检查结果出来之后，由住院医生整理好相关资料，提出多学科讨论（RCP）申请。多学科讨论确定需要进行放射治疗的患者，则在每周固定的一个时间，在放疗科内部，由放疗科医生和部分物理师、技师参加讨论，确定患者的放疗技术方案。主要讨论放疗靶区的定义、靶区剂量和分割方式、定位摆位要求以及符合哪种放疗技术指征，比如采用三维适形放疗、调强放疗、立体定向放疗、质子治疗等。

讨论完之后，由相关人员进行患者定位、靶区勾画、计划设计、治疗实施等步骤。这些和国内大致相同。不一样的是，在治疗实施之前，均要进行严格的个体化计划验证。对于三维适形放疗，需要对治疗计划进行剂量验算和实时剂量监测；而对于调强放疗、容积调强放疗以及质子放疗，治疗计划均需要进行个体化的剂量验证，剂量验证通过之后才能上机治疗。在治疗过程中，每个病人治疗之前均需要进行进行图像引导。每种不同的病种、每种不同放疗技术均有自己的图像引导规范，图像引导工作做得极为细致。物理师负责整个放疗过程的质量，从定位、计划到治疗，并负责解决整个过程中出现的难题。

在蒙彼利埃肿瘤中心放疗科和居里质子治疗中心，每一种类型的肿瘤都有对应的首席专家，负责该肿瘤学科的临床工作、研究和教学工作。

在这三个月期间，在各位老师的热心教导下，我有幸学习了乳腺癌的术中放疗，前列腺癌的近距离调强治疗，妇科肿瘤的三维后装治疗，肺癌，肝癌的体部立体定向放疗等放疗新技术。感受了在放疗新技术的魔力下，很多肿瘤从难治变成可治，并提高了患者的生存质量。

三、法国放射治疗质量控制体系的建立

法国是放射治疗的发源地，放疗的质量保证也是世界上公认最严格的国家之一。法国的放疗质量控制体系由法国sfpm协会(Société Française de Physique Médicale)制定。而且政府有法规规定，必须严格按照相应法令的条款对放疗设备和放疗的整个流程进行质量控制。对于放疗设备的质量控制，医院的放疗科均形成了一套完整的日检、周检、月检、季检、年检制度和规范。

法国放疗科不但重视放疗设备的质量控制，每个科室有严格的检测制度和规范，而且非常重视放疗过程质量控制。因为在新放疗技术实施下，放疗过程的质量控制显得非常重要。首先，放疗实施过程中，越来越多的辅助设备比如呼吸门控，体表监测装置，肿瘤影像监测装置，患者位置监测装置等等均需要进行严格的临床测试。其次，新技术的实施过程中，需要多学科的工作人员参与，对医生、物理师、技师各个方面的技能要求更高，特别是影像学的要求更高。比如针对传统的调强放疗，我们把更多的质量控制精力放在影像的传输，靶区的定义、治疗计划的设计、剂量计算的验算、剂量验证、患者摆位等方面。而针对目前使用越来多的各种放疗新技术，如体部立体定向放疗技术，我们在患者肿瘤追踪和体位确认上花费的时间和精力则需要得更多。因为，越来越多的放射治疗新技术需要实时的肿瘤影像的追踪监测、患者位置和方位变动的监测等，这样，在放疗的实施过程中，如果出现任何偏差，便暂停放疗，直到在误差范围内，才继续放疗。这些均需要根据医院的具体情况建立标准和规范，才能实施放疗。

三家医院的放疗科在各种放疗技术的实施过程中，均建立了严谨的放疗流程规范，确保各个流程工作人员操作的一致性与安全性。科室对整个放疗系统均建立了良好的制度和方法，把放疗可能出现的误差和差错杜绝在给患者实施放疗之前。

在日常的工作中，法国物理师的主要工作是利用自己扎实的放疗基础以及娴熟的专业技能分析各种放疗技术可能出现的误差和差错，不断完善良性循环的制度和方法，帮助医生、剂量师、技师等改进工作，防止差错。

除此之外，法国放疗科的信息化程度也很高。随着放疗技术越来越精准，放疗新技术也日新月异，对放疗质量控制越来越严格，对放疗临床路径的规范化要求也越高，因此，放疗全程信息化是新型放疗科发展必然的趋势。

居里质子治疗中心物理师团队拥有自己研发的放疗网络管理系统，通过与医院现有网络信息系统融合，如PACS、 HIS等，实现放疗各个设备之间以及医院信息系统之间的数据交换和传输；另外，通过信息化，进一步明确了放疗科各岗位的规范与权限；通过网络系统管理工作任务，合理的调配放疗资源，优化放疗流程；最后利用信息系统，建立标准化、统一化、规范化的临床路径，实现了放疗质量控制管理的网络化和信息化。

三个月的研修过程中，我经常在比较中工作，在工作中学习，感受很深。俗话说“纸上得来终觉浅 绝知此事要躬行”，此次学习强化了我对放射治疗质量控制体系的理解和执行，提高了开展放疗新技术的能力，也扩宽了我科研的思维，并在某些放射物理研究上开展了一些合作。放疗科是我院的特色专科，对于做大做强我院的特色专科，法国有很多值得学习的地方，如果能够加以借鉴，必然能够更好的服务于民众，提高患者的满意度。

与蒙彼利埃肿瘤中心放射物理主任Norbert Ailleres教授合影